FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS EMPREGADOS DA CESAN
FICHA DE ADESÃO AO PLANO DE SAÚDE VIVA +

TITULAR:
Matricula	Nome	Data Nascimento	Sexo	
				
Nome da Mãe	CNS	CPF	Estado Civil	

ENDEREÇO:
Logradouro	Número	Complemento	Bairro	
				
Cidade	UF	CEP	Telefone	Celular	
					
E-mail	

DEPENDENTES:
Código	Nome	Data Nascimento	Sexo	
				
Nome da Mãe	Relacionamento	CNS	CPF	Estado Civil	

Código	Nome	Data Nascimento	Sexo	
				
Nome da Mãe	Relacionamento	CNS	CPF	Estado Civil	

Código	Nome	Data Nascimento	Sexo	
				
Nome da Mãe	Relacionamento	CNS	CPF	Estado Civil	

Código	Nome	Data Nascimento	Sexo	
				
Nome da Mãe	Relacionamento	CNS	CPF	Estado Civil	

DECLARAÇÃO:
1)	Declaro ter ciência de que o Plano VIVA+ me foi disponibilizado em razão do Convênio entre a CESAN e a FAECES e que as carências serão de responsabilidade da CESAN, desde que a adesão ocorra até 31/03/2017;
2)	Declaro ter conhecimento do Regulamento do Plano VIVA+, disponível no endereço www.faeces.com.br;
3)	Declaro o meu desligamento do Plano de Assistência Médica e Odontológica Supletiva da CESAN - AMOS.	

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Local / Data			  Assinatura Titular		           Deferimento CESAN